Skjema

Deltaker:

1. Fødsler

a) Hvor mange barn har du født totalt?

b) Ditt første barn ble forløst med:
Vanlig/normal fødsel
Tangfødsel
Fødsel med vakumsug
Keisersnitt
Husker ikke
Fødselsvekt på ditt første barn: (g)

c) Hvilken type fødsel hadde du og dine påfølgende barn?
Kryss av i en rute for hver fødsel og fyll inn fødselsvekt hvis du husker det.

Barn nr 2
Type fødsel:
Vanlig/normal fødsel Vakum/sugekopp Husker ikke
Tangfødsel Keisersnitt
Fødselsvekt: (g)

Barn nr 3
Type fødsel:
Vanlig/normal fødsel Vakum/sugekopp Husker ikke
Tangfødsel Keisersnitt
Fødselsvekt: (g)

Barn nr 4
Type fødsel:
Vanlig/normal fødsel Vakum/sugekopp Husker ikke
Tangfødsel Keisersnitt
Fødselsvekt: (g)

Barn nr 5
Type fødsel:
Vanlig/normal fødsel Vakum/sugekopp Husker ikke
Tangfødsel Keisersnitt
Fødselsvekt: (g)

Barn nr 6
Type fødsel:
Vanlig/normal fødsel Vakum/sugekopp Husker ikke
Tangfødsel Keisersnitt
Fødselsvekt: (g)

2. Overgangsalder

a) Har du kommet i overgangsalder (dvs. mer enn ett år siden siste menstruasjon)?
Ja Nei Vet ikke

b) Hvis ja, hvilket år var siste menstruasjon?

c) Har du tidligere brukt hormoner, enten tabletter eller i skjeden?
Ja Nei

d) Bruker du hormontabletter nå?
Ja Nei

e) Bruker du krem/tabletter/vagitorier som inneholder østrogen i skjeden nå?
Ja Nei

3. Operasjoner

a) Har du fjernet livmoren?
Ja Nei
Hvis ja, hva var årsaken til at livmoren ble fjernet?
(Vennligst kryss av alt som passer for deg):
Muskelknuter
Blødningsforstyrrelser
Smerter
Fremfall/descens/nedsunken livmor
Kreft
Annet:

b) Er du operert for urinlekkasje?
Ja Nei
Hvis ja, hvor mange ganger?

c) Er du operert for avføringslekkasje?
Ja Nei

Hvis ja, hvor mange ganger?

d) Er du operert for fremfall av skjedevegg/urinblære/ livmor/tarm?
Ja Nei

Hvis ja, hvor mange ganger?

e) Har du brukt ringpessar for fremfall?
Ja Nei

f) Bruker du ringpessar nå?
Ja Nei

4. Er du seksuelt aktiv?

Ja
Nei, pga symptomer fra underlivet (fremfall, lekkasje av urin, luft eller avføring)
Nei, av annen årsak

5. Høyde/vekt

Høyde cm
Vekt kg

6. Røyk

Røyker du?
Ja
Nei
Hvis ja, hvor mange sigaretter per dag?

7. Hoste

Har du kronisk hoste/ astma/KOLS?
Ja
Nei

Kartlegging av besvær fra bekkenbunnen.

Instruksjoner

Vær så snill og svar på spørreskjema så fullstendig som mulig. Spørsmålene viser om du har symptomer fra urinblære, tarm eller underliv og i så fall hvor mye disse plager deg. Sett en X i passende boks. Når du svarer skal du gå ut i fra dine symptomer de siste 3 måneder.

8. Opplever du vanligvis trykk i nedre del av buken?
Ja Nei

9. Har du vanligvis tyngdefølelse i underlivet?
Ja Nei

10. Har du vanligvis en kul i skjeden som du kan se eller kjenne i skjedeåpningen?
Ja Nei

11. Må du dytte av og til rundt endetarmen eller skjedeåpningen for å få tømt tarmen?
Ja Nei

12. Kan det vanligvis kjennes ut som om urinblæren ikke blir skikkelig tømt?
Ja Nei

13. Har du noen gang trengt å dytte opp en kul i skjeden for å få tømt urinblæren fullstendig?
Ja Nei

14. Må du trykke mye for å ha avføring?
Ja Nei

15. Føler du at tarmen ikke blir fullstendig tømt når du har avføring?
Ja Nei

16. Lekker du vanligvis avføring når den er fast?
Ja Nei

17. Lekker du vanligvis avføring når den er løs?
Ja Nei

18. Har du vanligvis problemer med å holde på luft?
Ja Nei

19. Har du vanligs smerte når du har avføring?
Ja Nei

20. Opplever du iblant en så sterk trang til å ha avføring at du må skynde deg til toalettet?
Ja Nei

21. Opplever du iblant at noe tarm kan komme ut av endetarmen under eller etter avføring?
Ja Nei

22. Må du tisse ofte?
Ja Nei

23. Lekker du vanligvis urin når du får slik sterk vannlatningstrang?
Ja Nei

24. Lekker du vanligvis urin ved hoste, nysing eller når du ler?
Ja Nei

25. Lekker du vanligvis urin dråpevis?
Ja Nei

26. Opplever du vanligvis vanskeligheter med å få tømt urinblæren?
Ja Nei

27. Har du vanligvis smerte elle ubehag i nedre del av buken eller i underlivet?
Ja Nei

Bekkenbunnbesvær og innvirkning av det i din hverdag

En del kvinner synes at symptomene fra urinblære, tarm eller skjede påvirker deres aktiviteter, relasjoner og følelser. Marker med en X det svar som best beskriver hvor mye din hverdag blir påvirket av symptomer eller plager fra urinblære, tarm eller skjede de siste 3 måneder. Vær så snill å kontroller at du markerer ett svar i alle 3 kolonnene for hvert spørsmål.

Hvordan bruker vanligvis symptomer eller besvær fra urinblære eller urin (blærekontroll) påvirke din

28. Evne til å gjøre husarbeid?
Ja Nei

29. Mulighet for fysisk aktivitet som f.eks. å gå turer, svømming, osv?
Ja Nei

30. Mulighet til å gå på kino, konserter eller annen underholdning?
Ja Nei

31. Evnen til å reise med bil eller buss lenger enn 30 min. hjemmefra?
Ja Nei

32. Deltagelse i sosiale arrangement utenfor hjemmet?
Ja Nei

33. Mentale helse (nervøsitet, depresjon osv)?
Ja Nei

34. Følelse av frustrasjon?
Ja Nei

Hvordan bruker vanligvis symptomer eller besvær fra tarm eller endetarm påvirke din

35. Evne til å gjøre husarbeid?
Ja Nei

36. Mulighet for fysisk aktivitet som f.eks. å gå turer, svømming, osv?
Ja Nei

37. Mulighet til å gå på kino, konserter eller annen underholdning?
Ja Nei

38. Evnen til å reise med bil eller buss lenger enn 30 min. hjemmefra?
Ja Nei

39. Deltagelse i sosiale arrangement utenfor hjemmet?
Ja Nei

40. Mentale helse (nervøsitet, depresjon osv)?
Ja Nei

41. Følelse av frustrasjon?
Ja Nei

Hvordan bruker vanligvis symptomer eller besvær fra skjede eller bekken påvirke

42. Evne til å gjøre husarbeid?
Ja Nei

43. Mulighet for fysisk aktivitet som f.eks. å gå turer, svømming, osv?
Ja Nei

44. Mulighet til å gå på kino, konserter eller annen underholdning?
Ja Nei

45. Evnen til å reise med bil eller buss lenger enn 30 min. hjemmefra?
Ja Nei

46. Deltagelse i sosiale arrangement utenfor hjemmet?
Ja Nei

47. Mentale helse (nervøsitet, depresjon osv)?
Ja Nei

48. Følelse av frustrasjon?
Ja Nei


Jeg er villig til å delta i studien:

Del 1 spørreskjema
Ja Nei

Del 2 klinisk undersøkelse
Ja Nei